慢性肾衰的三级预防

　　 慢性肾功能衰竭（慢性肾衰）是严重危害人民健康和生命的常见病。国内外资料表明，近年来慢性肾衰的发病率和患病率均明显上升。随着糖尿病、高血压病发病率上升，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因。在美国等发达国家二者已成为慢性肾衰的前两位主要病因，在我国二者亦有明显增高趋势。随着医疗技术的发展，慢性肾衰的存活期和生存质量日趋提高，随着医疗保健制度的发展，慢性肾衰所带来的防治费用也日趋增高。从而使世界各国面临十分棘手的防治形势，对于我国这样一个发展中的人口大国显得尤为突出。因此，加强和完善慢性肾衰的防治，尤其是早期防治和综合防治已成为不可忽视的医疗问题和社会问题。
　　 近年来肾脏病学者提出了慢性肾衰三级预防的概念，来明确慢性肾衰防治中不同阶段的目标和采取相应的对策。
　　 一级预防是指对已有的肾脏疾病或可能引起肾损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生。因此，慢性肾衰的早防早治是需要建立在早期诊断这一重要前提上。要做到这点，就需要在全体人群中通过健康检查和疾病普查。早期发现各种肾脏疾病和可能引起肾损害的常见病（糖尿病、高血压病等），并及时进行有效治疗，这对降低慢性肾衰发生率最为重要。但在实际操作中需要面对众多人口，这需大量人力、物力和财力，而我国又是一个发展中国家，难度之大可想而知。传统医学“上医治未病”就是把疾病的早防早治看得最为重要。
　　 二级预防是对已有轻、中度慢性肾衰的患者及时进行治疗，延缓慢性肾衰的进展，防止尿毒症的发生。影响慢性肾衰病程渐进性进展的因素较多。除病因外，还受高蛋白饮食、高血压、高脂血症、贫血、尿毒症毒素等因素影响。另外，在慢性肾衰渐进性进展过程中，某些危险因素还可导致慢性肾衰急剧加重。如创伤、大出血、高血压、感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物等。因此，延缓慢性肾衰病程进展主要方法：1.积极长期坚持合理治疗原发病因，如高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、原发或其他继发性肾小球肾炎等。通过治疗，影响这些疾病的发展，延缓慢性肾衰的进展，这是十分重要的。2.避免或消除慢性肾衰恶化的危险因子，从而防止慢性肾衰的急剧加重或加快进展。一旦发生创伤、大出血、感染等，应尽早发现，妥善处理。避免使用肾毒性药物。3.阻断或抑制肾损害渐进性发展的各种途径，尽量保护健存肾组织。具体措施：（1）低蛋白饮食[0.6-0.8g/kg?d]，研究证明低蛋白饮食对延缓慢性肾衰进展有效。低蛋白饮食可单独使用，亦可加用必需氨基酸或α-酮酸[0.1-0.2g/kg?d]，后者比单用低蛋白饮食延缓慢性肾衰进展效果更好。（2）控制高血压：及时有效地控制高血压对延缓慢性肾衰发展十分重要，并要求血压达标。对于慢性肾炎来说，当尿蛋白≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；当尿蛋白﹤1g/d，血压控制在130/80mmHg以下。对于糖尿病肾病来说，多数学者认为血压控制目标应在120/80mmHg以下。（3）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体1拮抗剂：这两类药除降血压作用外，尚有独立于降压作用外的肾保护作用，并且有减轻蛋白尿的作用。（4）低磷饮食和磷结合剂：慢性肾衰患者常有高磷血症。低蛋白饮食可降低磷摄入量。实验证明，限磷饮食可以保护肾功能和减少肾组织的钙磷沉积。磷的摄入量应控制在600mg/d以下，有时单独限蛋白饮食不能达到目的，可用磷结合剂以增加磷经肠道的排泄。（5）减少尿毒症毒素的蓄积：如低蛋白饮食，吸附疗法等。前者可减少尿毒症毒素的产生，后者（如应用活性炭、氧化淀粉等）可增加肠道尿毒症毒素的排出。（6）降血脂：高脂血症是慢性肾衰进展的重要因素之一，控制高脂血症可减轻肾组织的损伤。近年来研究表明，他汀类调脂药不仅具有调脂作用，而且具有独立于调脂作用外的肾保护作用。（7）纠正贫血：应用红细胞生成素治疗纠正贫血，可减轻肾损伤，延缓慢性肾衰的进展。（8）改善肾脏血液循环：研究显示，抗血小板药、抗血栓素等可能有减少肾微循环血栓形成，减轻肾损伤。（9）碱性药、抗氧化剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等亦具有减轻肾损伤的作用。（10）中医药：大黄可减轻尿毒症毒素蓄积。丹参、川芎等活血化淤药可改善肾脏血液循环，延缓慢性肾衰的进展。
　　 三级预防是指对早期尿毒症患者及早采取合理治疗进行干预，从而防止和减少尿毒症急慢性并发症的发生，以期提高病人的生活质量和延缓存活期。对尿毒症期病人应根据病情合理地选择应用非透析治疗、透析治疗（血液透析、腹膜透析或其他血液净化疗法）、肾移植等方法。对已经透析的病人应继续使用某些非透析治疗方法来防治并发症和代谢紊乱。对伴有严重并发症，如急性左心衰、高钾血症、尿毒症性脑病、尿毒症性心包炎、少尿、严重感染和出血等尿毒症患者应尽早发现、及时诊断，积极合理救治，必要时及时予以紧急透析。目前尿毒症患者如能及时有效的治疗，生存期和生活质量已较以往明显提高了，而且部分患者可不同程度恢复劳动能力，参加工作。
　　 慢性肾衰的三级预防是环环相扣的，而早防早治尤为重要。对慢性肾衰防治越早，对病人、家庭和社会就会越有利。

无锡市中西医结合医院肾内科主任医师　　赵春荣