无锡市职工医疗保险政策问答

　　 一、恶性肿瘤放疗、化疗等特殊病人支付住院起付费有何照顾？
　　 对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥治疗的人员，住院支付起付费按条标准减半执行。出院后凭发票、门诊病历、IC卡、住院费用清单到市统筹医疗费用结算中心报销。
　　 二、门诊特殊病种治疗的医疗费用如何结算？
　　 门诊特殊病种（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥）在不同等级医疗机构进行治疗时，其医疗费用合并计算，一年支付一次起始费，标准为400元。
　　 门诊特殊病种治疗的医疗费用结算方法是，先由个人现金垫付，再携《医疗保险病历证》、IC卡、复式处方、疾病证明和有效票据，到市统筹医疗费用结算中心按规定报销。首次报销须带肿瘤门诊首次放、化疗审核登记表。
　　 三、个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费？
　　 个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。如要支付，则在办理出院结算时向结算人员提出由个人医疗帐户支付起付费。
　　 四、职工补充医疗保险费是如何使用的？
　　 职工补充医疗保险费主要用于：一是统筹基金最高支付限额8万元以上部分，补充医疗保险支付92%，个人自付8%，最高支付限额为26万元。二是十二种慢性病人的门诊医疗费用，在个人医疗帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准（即通常所说的补充医疗保险“门槛费”）后，超出部分补充医疗保险给予一定的补助。普通参保人员的“门槛费”为800元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为70%，最高支付限额为2500元；70岁以上退休人员的自付“门槛费”为600元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为80%，最高支付限额为3000元；享受省级以上劳动模范待遇人员和享受国务院政府特殊津贴人员参照70岁以上退休人员待遇执行。三是门诊医疗费用在个人账户用完后可以根据一定的比例予以补助。
　　 五、十二种慢性病是哪些？又如何确认？
　　 享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。患十二种慢性病的参保人员需提供由市一、二、三、四、五院、一О一医院、传染病医院（慢性肝炎）主治医师以上医生出具的、并经医务科盖章的疾病证明，在个人医疗账户用完并自付满补充医疗保险起付标准后，报销超出部分门诊医疗费用时，由社保中心办理确认手续。
　　 六、享受补充医疗保险待遇人员如何就诊和报销？
　　 1、门诊费用的结算：患十二种慢性病的参保职工在个人帐户用完后，仍需用IC卡挂号就诊，用现金结算，并保存好费用清单和结算票据。参保职工自付门诊医疗费用满“门槛费”（“门槛费”内医疗费用必须符合基本医疗保险规定）后申请补充医疗保险报销，需携带指定医院的“疾病证明”、门诊病历、IC卡、门诊费用清单、所有现金支付门诊医疗费用的电脑票据，到社保中心一楼大厅办理审核登记及报销。
　　 2、参保职工住院和门诊特殊病种治疗的医疗费超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，超出部分先由个人现金垫付，然后在社保中心一楼大厅补充医疗保险报销窗口，按要求填写《补充医疗保险支付审批表》，并提供住院或报销电脑结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，办理登记、审核和报销手续。
　　 七、门诊医疗费用个人账户补助是怎么一回事？怎样进行补助？
　　 凡参加城镇职工补充医疗保险的人员，在个人账户资金用完后并自付满规定数额“门槛费”后，所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，根据补充医疗保险基金当年结余情况和当年参保人员门诊医疗费用自付情况，确定补助比例，于次年4月份一次性计入个人账户。
　　 参保人员个人账户用完后，在门诊就医和费用结算时，仍需使用医疗保险卡（IC卡），否则发生的门诊医疗费无法统计，个人自付满800元后符合规定的门诊医疗费，由计算机根据补助比例自动计入本人次年个人账户，年最高补助限额为1500元。70岁以上的退休人员，个人自付段为600元，补充医疗保险补助比例比其他参保人员高10%，年最高补助限额为2000元。
　　 八、患补充医疗保险规定的十二种慢性病人按规定比例报销病种药品费后，其他治疗费、检查费、药品费等门诊医疗费可否享受个人账户补助？
　　 补充医疗保险规定的十二种慢性病门诊药品费报销标准和办法不变，在规定病种用药范围以外，符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的门诊医疗费用，按其他参保人员同样比例和办法给予补助，计入个人账户。且只计算一个“门槛费”。
　　 九、公务员医疗补助的标准如何？
　　 门诊个人账户用完后的医疗费用，在职和退休人员由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元；住院（含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%；住院医疗费在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。
　　 享受公务员医疗补助的单位不再参加职工补充医疗保险，不再享受补充医疗保险待遇。
　　 十、住院医疗互助的给付标准如何？
　　 1、住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比例负担部分，由互助保障金给付50%；补充医疗保险基金支付范围（统筹基金最高支付限额以上、补充医疗保险最高支付限额以下部分）属于个人按比例自负部分的医疗费用，互助保障金给付50%。
　　 2、门诊特殊病种（恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）统筹基金和补充医疗保险基金支付范围内属于个人自负部分的医疗费用，互助保障金给付50%。
　　 十一、参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付？
　　 1、参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用，纳入本次住院结算范围。参保人员现金支付的门诊抢救费用，在出院后，凭医院抢救证明、电脑结算单、门诊抢救病历和费用明细单、复式处方及有效票据到市统筹医疗费用结算中心审核报销。
　　 2、参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效（死亡）的，抢救时所发生的医疗费用，先由个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，现金垫付（不用IC卡），然后凭有关资料到市统筹医疗费用结算中心按统筹段所规定的比例报销。
　　 本条所称“抢救”，标准按《江苏省急危重症诊断标准》执行。
　　 十二、普通参保病人住院病人要自理哪些费用？
　　 普通参保住院要自理的费用是：1、起始费：市级医院在职职工950元，退休职工750元月份。2、统筹段自负：即进入参保的费用个人要自负的费用，在1万元以内，在职职工个人自负16%，1-4万元个人自负12%，4万元以上个人自负8%。3、空调费、超过50元以上的床位费、特殊检查的自理费用、置入性材料自理费用、省物价认定为丙类收费的诊疗服务项目、部分自理或全自费的药费。

2007年11月30日