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无锡市中西医结合医院无锡市第三人民医院三级医师查房规范及督查方案

时间:2010-08-12    点击:4340

无锡市中西医结合医院
三级医师查房制度是提升医院医疗质量、保障医疗安全的关键措施,为进一步规范全院医师的诊疗行为,提高医疗环节质量,切实落实三级医师查房制度,根据《江苏省病历书写规范》的规定,制订本实施方案。
一、三级医师查房制度规范要求
主任医师(包括科主任、副主任医师)查房:每周应查房至少一次。应有主治医师、住院医师和有关人员参加。
1、检查医疗工作中的重点问题 ,解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术、特殊检查及新的治疗方法,对疑难危重病例及时组织科内会诊讨论。
2、检查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。对病历文书(电子病历)及时审阅修改、签字;及时签署医师技术权限规定的项目文书,指导规范使用三级抗生素。
3、介绍国内外的新进展、新观点、新疗法 , 解答下级医师的提问。利用典型、特殊病例进行教学查房,以提高教学水平。
4、对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般状况,并全面查体等。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。



主治医师(医疗组组长)查房至少每日一次,查房一般在早交班后立即进行。对新入院的急危重患者要及时查房,每日至少一次。
1、指导下级医师进行诊断和治疗,制订合理诊疗方案。系统了解本组住院患者的病情变化,进行全面查体,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新病人、危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论,确定新的诊疗方案。准备主任医师(科主任、副主任医师)查房内容。
2、具体指导和督促下级医师书写病案,检查病案质量。对查房记录必须在48小时内审阅、修改、签名等。
3、决定患者的出院,危重疑难患者转院、转科等。
住院医师查房每日查房不少于2次。
1、严密监测住院病人病情变化,对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查、治疗病员进行重点巡视,关注患者饮食起居和情志,实验室和器械检查报告回报情况,及时向上级医师报告请示,以采取相应医疗措施。。
2、及时制定、调整、落实诊疗措施,认真按时完成各种记录后,由上级医师及时审阅签字。
3、通过查房,加强与病人及其家属的沟通,满足病人的合理要求。
(二)查房纪律和注意事项
1、三级医师查房应坚持“四严”要求,即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
2、按规定时间查房,不得迟到、早退,不得随意中途离开。
3、查房参加人员衣装整洁,仪表端庄,手机要处于震动状态,非医疗事件不接打电话。
4、参加查房人员,禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
5、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
(三)查房程序和标准
l、主任(副主任)医师查房
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行,并达到以下标准要求。
(1)背:住院医师背诵陈述“入院录”、“病程记录”、“入院诊断”和“诊疗计划”,以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准:①病历陈述符合病历规范;②病情观察周密,体征判断准确;③临床思路清晰,有拟诊意见和诊疗计划,符合医疗规范;④主动报告诊治难点、疑点。
(2)查:进行五项检查:①询问病人症状、检查体征,并查看实验室或器械检查报告;②检查病历质量;③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平;⑤查询病人对疗效的感受和意见。
(3)问:结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”,“三答”标准要求:①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问,住院医师答辩;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩;③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答。
(4)讲:结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评,达到“三讲”要求:①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);②结合具体病例讲解国内外医学进展;④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素,进行质量讲评。
(5)解:解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题,纠正不当的医疗措施。
2、主治医师(经治医师组组长)查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,并达到以下标准要求。
(1)验:①结合病例对症状和体征的判断