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关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范(试行)〉细则》的通知(苏卫医〔2010〕57号)

时间:2010-08-12    点击:4136



省卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范(试行)〉细则》的通知
苏卫医〔2010〕57号  
各市卫生局,厅直属有关医院:
  为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范(试行)》,加强我省医疗机构电子病历管理,规范电子病历使用,促进医疗机构信息化建设,我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范(试行)〉细则》,现印发给你们,请遵照执行。
二○一○年五月二十七日
抄送:无锡市医管中心,中大医院、江大附院、省口腔医院,江苏盛泽医院,省医院协会。  
附件:
江苏省实施《电子病历基本规范(试行)》细则
第一章 总则
  第一条 为规范医疗机构电子病历管理,维护医患双方合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》等,制定本实施细则。
  第二条 本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
  第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
  电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。
  第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
  第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
  第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
  记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录,记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数,月、日设定为2位数,时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。
  第七条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《病历书写规范》执行,使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。
  第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责,遵守保密制度,妥善保管本人用户名和密码,并经常更换密码。
  第九条 电子病历用户的操作类别分为:病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
  第十条 电子病历应采用电子签名以确保其法律有效性。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。
  第十一条 电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限和时限:
  (一)权限划分原则:住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等操作;主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作;副主任、主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作;医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。
  (二)时限设定原则:按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》所规定的时限设定。
  (三)在不违反(一)、(二)原则的前提下,医疗机构可根据本单位实际划分,设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。
  第十二条 电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格,实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
  第十三条 医务人员修改电子病历时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
  第十四条 电子病历以书写录入完成并确认时间为首次生成时间。
  第十五条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等),授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。
  第十六条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。
  第十七条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
  第十八条 电子